國際醫療的機構一再變來變去，政府當然告訴我們今天不做明天就後悔。我本來是說上午做下午就後悔，他們說這樣太快了，所以就今天做明天就後悔。我們今天來看看政府讓我們後悔了什麼東西。為什麼我們今天在這裡討論自經區國際醫療比例跟人權有關，就是因為這跟醫療的本質事實上是很有相關的，這是我對自經區一個簡短的comment，這是一個只有產值沒有價值、只問經營者不問消費者、只聽管理者不顧醫療基層、是一個空白授權法外之地的政策。毫無疑問，剛剛老師也有說，什麼都是另訂、另訂。剛剛王榮璋有說，這個政府告訴我們的美好未來全部掌握在一個機制：「你們放心好了，我們一定會把關的。」 

　　這個剛剛鄭老師提到的外貿協會廣告，「台灣給您亞洲第一的世界級醫療服務」，這個是他們的願景。這裡面提到的服務跟我們等一下講的醫療開放項目有關可以迅速的review一下。我們台灣有640切(電腦斷層掃描儀)、還有顱顏重建手術、活體肝臟移植、心血管治療、人工生殖技術、關節置換術等等，這就是政府說要推展的特色醫療，說要在中小型醫院做，你們想想看中小型醫院能做什麼？這是我們跟公醫時代、醫療小組、醫改會開的記者會。那天醫改會說我們的衛生福利部已經變成醫院福利部了，我只能說非常正確。這是當天記者會提出的五大崩壞，當政府看到這五項崩壞就會告訴我們：你們多慮了。所以我就來一一回應政府，跟他們辯論。 

　　再談這個架構之前，我們先來看看全民健保下我們民眾的付費能力有沒有做任何改變。在強調一次，在我們人人稱羨的全民健保底下民眾的付費能力有沒有改變，跟商品化的效應有沒有關係。因為政府一再告訴我們，我們是全民健保，如果你不再允許自費、不再允許就醫的差異化，我們是要推動無產階級文化大革命嗎？就醫不能講階級化，要講差異化，他們講說這不是階級化，這是有錢人的另外一種option，所以他們說這叫differential access to health care。我們都知道，這個英文就是在講醫療的階級化。 

　　我們來看看全民健保的架構下民眾的付費能力有什麼改變。這是主計處的資料，我們的自費比例從1994年實施全民健保的那一年開始慢慢往下降，又開始在2009年後慢慢攀升。與同期其他國家相比，以韓國為例，2010年我們的自費比例36.8%，韓國32點多，我們來看看發生了什麼事情。 

　　他們說台灣原本就允許差額給付了，為什麼不能允許推動國際醫療全額自費？這是2010年差額給付的產品，當然差額給付的產品在二代健保的架構下只會多不會少。這個右手邊自費的是從2007年開始承攬衛生福利部國際醫療管理工作小組的那家協會，該協會理事長也是現任立委，開了一家醫院，也邀集了一些意見，發表聲明稿全力支持自由經濟示範區。他們統計的自費項目就在投影片的右手邊。 

　　使用差額負擔的人並非都是經濟能力較好而選擇更昂貴醫療產品的有錢人。從2010年的資料來看，投保金額有三分之一的人小於兩萬元，將近一半的人在兩萬到四萬之間，平均自費的金額是五萬零八百八十元，在2010年時至少有二十億的產值。 

　　我們問題是：如果這是提供給有錢人的，如果跟商品化沒有關係，為什麼三分之二以上的人必須花兩個月的薪水買一個療效沒有顯著到足以健保給付的產品？所以將來要推展時我們就會把高成本低療效的部分納進我們自費的項目裡，質子治療機就是一個例子。如果看看老年人占人口比例、國民醫療保健支出(NHE)佔GDP比例，事實上全民健保的財務負擔隨已經人口高齡化的發展加劇。而如果面臨老年人的醫療選擇時，這些昂貴的自費項目會成為中產階級家庭子女的嚴重的道德焦慮。 

　　NHE佔每戶家庭所得的比例大約在6~7%之間，佔每個人所得的比例也逐漸提升。以下的資料說明我們的購買力在下降，out-of-pocket、outpatient、或門診、住院、駐診等所有的醫療費用都在上升。再看家庭戶數、平均成年數、平均就業戶數，可以推到一個結論，就是我們的就業人口數佔家戶人口的比例是在下降的，意味著家戶的所得能力是下降的。另外五都和鄉鎮地區之間顯然有城鄉差距，鄉鎮地區的醫療保健支出佔的比例比都市地區高，實際上總支出金額和負擔收入比是沒有正相關的。越低所得者金額雖然沒有比較高，但佔所得比例是偏高的。這和對全民健保的研究一樣，全民健保花在低收入族群身上的並沒有比較多，研究顯示在投保分級表比較高的地區，全民健保每一塊錢的效益是比較好的。 

　　結論是，我們的薪資下降，而低所得族群醫療支出的佔薪資比例又提高，自費比例攀升到36.16%，家戶就業人口下降，醫療保健支出在農業縣市相對較高，使用差額給付的不一定是有錢人，政府應該要知道民眾的負擔變重了。 

　　醫療商品化簡單來說就是把服務變成一種交易。以新聞舉例，各醫院都會爭「第一例」，「第一例」就是為了招攬顧客，這是一種醫療競爭。所以我們看到的是新聞還是廣告呢？有些有新技術的醫院頻頻出現在報紙的醫療科技新聞上，或者是消費某些個案來行銷自己，或把預防和治療做某種程度的混淆。 

　　舉蕭萬長副總統為例子說明，他本來到Ａ醫學中心檢查沒有檢查出來有健康問題，一個月後到了Ｂ醫學中心主持剪綵開幕儀式，Ｂ醫學中心使用他們的新醫學儀器給蕭副總統提供了一次檢查，沒想到檢查出肺部腫瘤。於是當周都是關於該項新儀器的新聞，接著開始引進。這就是在做某種程度的宣導，這是醫療商品化的結果。 

　　接下來我要回應衛福部自由經濟示範區國際健康產業Ｑ＆Ａ。 

　　第一點它說「國際醫療服務是世界趨勢。」這是哪種的趨勢，哪裡的趨勢？它說是泰國、韓國、日本、印尼、新加坡，但它只告訴你它們賺了多少錢，沒告訴你它們製造了多少問題。 

　　再來是「避免邊緣化和高階人才流失」。這裡剛剛鄭雅文老師講過，到底被什麼邊緣化，那些高階人才會流失？如果真的會流失，為什麼是靠國際醫療機構來留住人才？ 

　　還有「創造有利的人才、技術跟產業」。何以見得國際醫療有這種效應？有些論點是自相矛盾的，他們說開放程度不高影響有限，那能留住多少人才？剛才鄭雅文老師也說過有些其他政策可以有更好的效果。 

　　接著是「國際醫療提升台灣品質」。台灣醫療品質不是很好嗎？我們要怎麼透過國際醫療提升台灣醫療品質，又要提升什麼部分？ 

　　再來是「成為台灣健康產業火車頭」。為什麼國際醫療機構會成為健康產業的火車頭？健保藥品市場一千五百億、健康食品市場一千兩百億、OTC藥品市場七百億，這是工研院分析的數據。為什麼國際醫療可以成為台灣健康產業的龍頭？但以上市場似乎都比國際醫療機構目前一百三十億，若干年後可能膨脹十一倍，一千四百億的市場來的大，為什麼它可以成為帶動這些產業發展的龍頭？ 

　　然後為什麼要把國際健康產業放進自由經濟示範區？他們認為是要「帶動相關產業發展」，這裡剛剛已經講過了。還有「進一步跨域整合台灣優勢」，台灣這麼小，每一個縣市都可以提出國際醫療機構申請，所以這個說法已經瓦解了，恐怕不是聚落效應而是墮落效應。再來是「自由化與國際化」，剛剛鄭雅文老師講了，我們的醫療市場還不夠國際化和自由化嗎？就購買國際設備這一點我們仍然處於領先的地位。再來是「避免邊緣化」，這裡又重複了。「吸引國際醫療人才，合作提升醫療品質」，所以到底是要以台灣優秀的醫療技術吸引國際病人，還是吸引國際優秀人才來提高醫療品質？這本質上具有矛盾。 

　　再來是講健康產業的部分。這裡說一個國際病人帶來是他醫療費用的二點五倍到五倍的產值。這樣的話本國人為什麼要去？什麼樣經濟實力的人會來消費，要不要享受VIP級的待遇？國人如果付不起這個價格可以享受到VIP級的待遇嗎？ 

　　還有「醫療國際形象良好」。但這是全民健保健康醫療費用效能比比別人好的關係，不是推展國際醫療形象好的關係。國內對推展國際醫療機構的抱怨堆積如山，其他像國際健康與平均餘命比都不是很好。新加坡因為國際醫療的引進使得國民的醫療環境惡化，必須到馬來西亞看病。 

　　「費用合理有競爭力」，這個價格合理主要是對新加坡而言，新加坡造成多少效應我們會不會發生？再來「華人對台灣醫療有信心」，所以很明顯目標群體就是指中國人。 

　　再來是「來台旅客突破八百萬人」，這些國外旅客都是來看病的嗎？ 

　　接下來「國際醫療需求持續增加」，現在政府允許45家醫院辦理國際醫療服務，所以這是醫療需求增加還是醫院想辦理的需求增加？再來「與各國交通時間縮短」，現在搭飛機就可以到各地去，哪個國家不是這樣？還有「自由經濟示範區政策利多」，那是誰的利多、誰的利空？ 

　　接著他說自由經濟示範區第一階段推動目標是「強化現行國際醫療的質與量」，現在全國都在做這項服務，根據衛福部和江宜樺院長的報告至少已經五十幾家了。既然全國已經擴大辦理了，為什麼要做一個成本比較高的專區，目的是什麼，這樣有財團要來經營，並且成為健康產業的龍頭呢？ 

　　這個是第一階段的內容，第一階段不需要特別條例通過就開始推行。五個機場的國際醫療服務中心已經開幕了。就算立法院刪除了這麼多預算也是做得如火如荼。再來是「鼓勵中小型醫療機構參與」，但剛剛提到的顱顏手術、活體肝臟移植、關節置換術、心血管治療、人工生殖等等，哪一個是中小型醫院擅長的事情？都是在公立醫學中心進行的，這樣要如何活化中小型醫療機構、發展特色醫療？ 

　　外貿協會的這六十個國外據點，以東南亞為主，事實上已經醉心在為財團廣告。我們也進一步開放讓醫院變成旅行社，這也是一件非常妙的事情。這和醫療法是有扞格的，政府說醫療法沒有禁止，所以醫院可以代辦簽證。再來「實體健康產業園區設置地點是否僅限於五港一空？」，現在每個縣市都可以做，全台灣都是國際醫療區、自由經濟島。再來「交通便利腹地廣大」，是不是要讓城鄉差距更加擴大？哪一種產業的聚落要跟國際醫療跨域整合？目前還看不到。再來他說一到兩個園區，但又說每個縣市都可以申請，審核標準是什麼？跟醫療資源的分布有關嗎？ 

　　再來是怎麼「解除民眾疑慮」的部分，首先是不公司化。但事實上法人擔任股東、外國人擔任董事長等等各項規定是已經等於是公司化了，而且許多規定都是空白授權的。再來是「限制本國醫師支援專區時數」，但這個時數是20小時，也就是周一到週五都會有半天時間可以到專區支援，這樣不會壓縮到醫師其他工作的時間嗎？再來是「不能使用健保資源」，但提供國際醫療服務的醫院全都是健保特約醫院。還有醫師、醫事人員的訓練成本、醫院硬體設備成本都不算嗎？國際醫療機構醫師可以兼職，護理人員也可以兼職嗎？國際醫療機構的病人會接受兼職人員嗎？再來「廣納各界建言」，是那些人的建言？ 

　　自由經濟示範區特別條例的各項規定都是空白授權，政府就是要人民相信他審查會嚴格執行。保障國人權益的部分像是先試辦一兩家，這是各縣市都可以辦，第一階段已經在做的，沒有太大的意義。200床100名醫師的比例和全國醫病比3.8個病人才有1個醫師的比例不一樣，為什麼專區會比較多？更不要說更困窘的護理人員與病患比例的問題。不使用健保只是不使用健保費，但其他都是健保體系內的資源，健保不是只有錢而已。健保是個繳多少，誰來繳的問題。政府一方面要開放營利的醫療，一方面又說要照顧弱勢的族群，要怎麼做？政府說開放國際醫療對國人就醫權益影響很小，但小量推動和大量推動的效應有一樣嗎？自費的剝奪不算數嗎？國際醫療也是自費，不是對現行健保下36%多的自費項目造成剝奪嗎？政府說以發展醫美為主，不會影響醫學中心的重症難症，那剛剛說的發展特色醫療的項目都是在中小醫院做嗎？ 

　　再來政府說他們全力救台灣的醫療健保體系，沒有崩壞，但我們民間團體的感受和政府都不一樣，不看好政府。最後區外醫療費上漲的問題，政府說不會上漲，但實際上各國都發生上漲。政府也說專區可以停損，一旦上漲可以關閉專區。但第一階段怎麼關？如果健保控制得這麼嚴格，自費攀升難道是空穴來風嗎？最後說本部會密切觀察，這是莊家抓賭徒嗎？ 

　　在核四爭議中已經證明，技術上可行、經濟上可欲的政策不必然受到歡迎。醫療服務的本質也是一樣的。亞里斯多德說的，面對正義到底要解決什麼？推動國際醫療機構到底要解決什麼問題。愛因斯坦說，世界不會被做壞事的人毀滅，只會被袖手旁觀的人毀滅。