文/孫友聯(台灣勞工陣線秘書長)

　　喧嚷一時的健保特殊醫材訂定差額負擔上限政策，終在衛生福利部於7月24日廢止原公告而暫時劃下句點，平息近2個月來各界輿論的激烈爭論。

醫材風波的前世今生：提升治療品質vs.醫療階層化

　　民間團體也訪查十幾家醫學中心及醫院發現：同樣的支架價格差距介於16,500元至44,000元之間；而同一款的人工髖關節，也從31,406元到68,904元之間，價差竟然高達1倍之多。當時，甚至有某大藥廠在實施部分給付後一週內，就召開記者會宣布第二代塗藥支架產品隆重上市，同時哄抬價格，後來卻因為廣告不實誇張療效、隱匿風險，遭到公平會的關注和處分，而這些問題也是自全民健保立法以來，包括學界和民間監督團體傾向反對「差額負擔」的主要疑慮。

　　無論是1994年《全民健保法》立法，抑或2010年立法院審議二代健保法時，除了財務結構之外，差額負擔亦成為各界爭論的焦點之一。支持者認為，差額負擔不僅可以減輕民眾的負擔，也可以促進「成效較好」的新醫材即早進入台灣市場，提升病人的醫療品質；而反對者則認為差額負擔不符合全民健保的精神，非但無法解決民眾可負擔性（affordable）的問題，更會加劇醫療階層化，還是只有負擔得起的民眾可以接近被宣稱療效較好的治療。

　　在立法期間，這個爭議性議題始終在健保體系下不同利害關係人之間拉扯，即使是直接代表需求者的病友團體之間，意見也不盡相同。最終，立法者整合各方意見，妥協於《全民健保法》第45條明定：

本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。

　　二代健保於2010年上路，健保署延遲了10年，到2020年才「依法」訂定差額上限，顯見這個政策都具高度的政治敏感性，以及決策過程所遭受的壓力。

　　然而，經過數年來44次會議溝通才依法端出的政策，仍被「醫界」以「會議出席者不具代表性、齊頭式定價造成劣幣驅逐良幣、造成優質廠商退出台灣市場」，以及「圖利商業保險公司和影響醫師所得」等理由批得體無完膚，最終在總統、行政院長的相繼關注下暫告擱置。

談差額負擔，先檢視全民健保實施現狀

　　針對這次差額上限公告的輿論爭論，無論是支持或反對的意見，我們可以在《報導者》相關深入報導中完整探知，本文不再贅述，這裡把重點拉回「差額負擔」幾個根本性的討論，檢視這個宣稱可以減輕民眾負擔、又可以讓民眾即時使用昂貴但療效較佳醫材的「德政」，是否如實發揮其政策功效？或是應驗了反對者所顧慮的，衍生民眾就醫障礙？

　　首先，在2007年民間團體召開記者會揭露收費「極端值」亂象時，當時健保局認為自費市場不是健保局管轄範圍，且透過市場機制的調節，民眾可以自由選擇，價格也應自然會下降。當然，許多人都支持這個自由市場的基本論點，但卻忽略了這個結果必須建立在幾個基本前提假設之上──即買方與賣方都有同等進出市場的自由，且兩方亦有對等的權利獲得相關資訊，以及不同賣方之間不會出現共謀而導致壟斷行為等。

　　顯然，將醫材視為「自由巿場」這個預設，在大部份情況之下並無法適用醫療照護的過程。尤其是在緊急狀況下，病患及其家屬只能選擇相信、同時也必須相信當下診斷的需求，而健保作為和買方和賣方都有特殊契約關係的第三者，當然有義務發揮管控的責任，以避免任何一方的權益受損，特別是相對較為弱勢的一方。

　　其次，差額負擔到底是減輕民眾負擔的良藥？還是複製醫療社會階層化的幫兇？在健保實施25年來，始終是一個充滿爭議的命題。尤其，從這次健保署依法訂定差額上限的企圖，某種程度上就是要落實這個制度的立法原意，即民眾在獲得更高品質治療的同時，不至於因市場中不同醫療院所收費的「極端值」而折損。

　　但事實上，無論是立法初期、1997年全民健保民營化危機到二代健保的規劃，差額負擔一直都是各界角力的焦點之一。尤其是在二代健保修法過程中，民間團體認為，過去資料曾發現差額負擔使用對象多為低於4萬元投保金額者，每次平均負擔金額為5萬餘元，顯示差額負擔對經濟弱勢者影響較大，故主張刪除差額負擔之相關條文。最終，立法綜合了各方之主張，於相關條文中明定「保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限」，以確保政策原意得以落實。

更多資訊透明化，才能建立健保的監督、對話機制

　　曾有學者這樣評析全民健保制度：

「全民健保最大的問題是，它永遠不會倒、也不可能倒！」

　　然而，從當時他的談話脈絡，這句話主要意涵不在於調侃在全民健保制度之下各利害關係人的不理性，而是全民健保作為台灣涵蓋率最廣、服務普及性最高社會政策，早已成為台灣民眾心不可或缺的安全網，99％生活在台灣的民眾，應該都懼怕健保無法永續，無論是所得等分中最窮或最富有的群組，都是全民健保的受益者。尤其是歷經幾次全球經濟景氣波動，以及2003年SARS和這次COVID-19等重大傳染病大流行事件之後，台灣社會也無法承受回到半數國民沒有健保的年代了。

　　就在全民健保實施屆滿25年之際，雖然這次健保署在依法訂定健保給付特殊醫材價格上限的努力中引起風波，回顧過去健保25年來的經驗，這般吵吵鬧鬧的社會對話實屬正常，亦不失為提供所有健保利害關係人檢視和監督政策成效的最佳機會。

　　因此，建議健保署，不僅是公開醫材比價，更應公布自2006年開始實施特定醫材差額負擔政策的各項資訊，包括被保險人的使用情形、投保薪資級距分布，以及所謂價格「極端值」真實情況等，這樣才可以讓所有人有機會檢視「差額負擔」是否在理論和實務上都確實有減輕民眾負擔，而非形成另一種就會障礙和醫療階層化；同時讓每一個人都有機會共同監督健保資源的配置，藉由這次的政策爭論建立良性社會溝通、對話的典範，也為健保下一個25年的永續發展奠定基礎。

本文刊載於2020年8月13日報導者