文/孫友聯(台灣勞工陣線 執行秘書)

　　當所有媒體焦點都投注在宋楚瑜與國民黨的帳戶泥巴戰時，立法院 正悄悄地對攸關兩千萬人民福祉的全民健保體制，進行重大的變革。立 法院社福委員會於11月15日邀請學者專家、醫界代表（就獨缺民間團體） 舉行一場對健保體制的公聽會，試圖統合各界對健保體制的意見，以作 為下階段修法的藍本，接下來於12月20、22、23日起進行一連三天密集 的的健保修法會議（20、22日的審查會因人數不足而休會）。

　　全民健保的改制涉及層面相當廣泛，其中以全民健保組織架構之調 整最為關鍵，也最具爭議。然而，這次立法院社福委員會各個委員的版 本中，除了保險人體制之爭議外，更有立法委員積極催生所謂的「醫療 儲蓄帳戶」(Medical savings accounts)，以解決全民健保可能面臨的 財務宭境。目前共有沈富雄、郝龍斌、張蔡美三位委員的版本採用「醫 療儲蓄帳戶」制。

　　然而，台灣的全民健保制度開辦至今僅四年餘，除了民眾的滿意度 從開辦時的百分之三十，躍升到現在的百分之七十，其納保率亦已達 96％以上，且台灣全民健保制度被經濟學人年會評為亞洲最成功的健康 照護體系。在制度的發展上，剛才漸漸走入穩健期，因此，實沒有必要 於此時此刻進行如此大幅度的修改。這種作法除了無法解決大家所擔心 的健保財務問題，更會使辛苦建立的全民健保體制走入另一個未知的方 向，進而影響民眾的就醫權利。

　　針對部分立法委員所提出的「醫療儲蓄帳戶」，就制度上而言，其 乃一種以以個人儲蓄為基礎，強調個人對健康維護責任的財務方案，以 作為民眾看小病的醫療費用支出。美其名是提昇民眾的成本意識，減少 醫療資源的不當使用，事實上只是將醫療負擔的責任推回給民眾。然而 ，這種過份強從「需求面」成本控制的方案，除了違反全民健保「風險 分擔」的基本精神，更會嚴重影響民眾就醫的適當性問題，造成民眾的 就醫障礙。

什麼是「醫療儲蓄帳戶」？

　　「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts-簡稱MSAs)，顧名思 義，是以各人（或含家戶）為健康風險單位的一種財務方式，透過自己 的儲蓄，作為支應個人（或其家人）在面臨健康事故時醫療支出。相較 於福利制度下的國民健康服務(NHS)，以及社會安全體制下的全民健康保 險（NHI），是一種以「所得移轉」為基礎（based primarily on income transfer）的社會保險和公共救助式的社會政策，建立在社會有足夠的 生產及稅收以支應社會支出。而「醫療儲蓄帳戶」則是一種以個人資產 為基礎（based on assets）的一種社會政策，強調個人的資產帳戶和社 會政策適當的整合在經濟政策當中。

「醫療儲蓄帳戶」可能產生的問題：

1. 不具有任何風險分擔的功能。社會保險的目的在藉由多數人的力量， 分擔少數人健康風險之財務責任，但，醫療儲蓄帳戶是一種政策性的「強 制儲蓄方案」，主要是以個人（或家庭）的存款(即個人的資產)為支應個 人或其眷屬醫療支出的財務來源。其過份強調對個人對健康之責任，並不 具有任何風險分擔的功能。雖然多數方案對超過一定額度之費用，另有風 險分擔之安排，但仍可能阻礙中低收入者，在未達到上述額度前，尋求必 要之醫療服務

2.形成民眾就醫障礙。醫療儲蓄帳戶過份強調個人對於健康風險的承擔， 以及以家戶為中心的健康風險分擔單位，是一種健康責任完全『私化』的 一種政策作為，將個人或其家屬的健康事故，完全歸咎於個人的責任，而 刻意的忽略了可能影響個人健康的其他外在因素（即經濟發展的外部性問 題）。因此，將會導致民眾就醫時的嚴重障礙。

3. 導致社會的貧富差距的加大。就公平性而言，由於醫療儲蓄帳戶是一種 以個人儲蓄為主的政策方案，個人對於醫療費用的支付能力，完全視個人 存款（資產）的多寡而定。因此，類似這種pay-as-you-save的制度設計， 意謂著高薪者（相對的有較多的存款支付醫療費用），將有「能力」享受較 好的醫療服務，除了對民眾就醫適當性問題造成嚴重衝擊（窮人看不起醫生 ，或是不捨得看醫生），更會導致社會的貧富差距的加大。

4. 易受經濟波動和儲蓄能力下降的影響。由於醫療儲蓄帳戶是以個人（工 作人口）一生所得的重分配（save-as-you-go），因此，將會受到經濟波動 ，以及個人儲蓄能力減降的影響，例如：新加坡在面臨亞洲經濟風暴時降低 雇主的相對提撥率，以及受薪者面臨失業事故時無法再儲蓄的窘境。因此， 相對於社會保險以較大風險分擔單位的調整機制，醫療儲蓄帳戶就顯得遜色 許多。

5. 供給者的道德危機，才是造成醫療浪費的主要因素。醫療儲蓄帳戶的主要 目的在於降低民眾醫療利用的道德危機，並提昇其成本意識，因為，個人所 支出的醫療費用實際上是自己的存款，基本上，是一種純粹從需求面介入成 本控制手段。然而，雖然醫療儲蓄帳戶可能可以有效的「抑制」民眾的醫療 需求，但所抑制的是必要的服務，或不必要的服務尚有疑意，更何況醫療儲 蓄帳戶並無法有效的解決醫療資源的浪費和錯置，因為，以各國的經驗觀之 ，醫療服務之使用與否受醫師影響最大，因此，供給者的道德危機，才是造 成醫療浪費的主要因素。

6.對家庭功能造成負面的影響。由於醫療儲蓄帳戶是以家戶作為健康風險分 擔的基本單位，除了加重了個人的經濟負擔外，更會加深家戶中非經濟人口 對於經濟人口的依賴，進而可能對家庭功能造成負面的影響。

對於全民健保修法的主張

1. 「公營體制、現制改革」。台灣的全民健保制度開辦至今僅四年餘，除了 民眾的滿意度從開辦時的百分之三十，躍升到現在的百分之七十，其納保率 亦已達96％以上。在制度的發展上，剛才漸漸走入穩健期，因此，實沒有必 要於此時此刻進行如此大幅度的修改。此外，鑑於台灣全民健保制度被經濟 學人年會評為亞洲最成功的健康照護體系。因此，應就現制進行改革，維護 「公營體制、現制改革」的基調，以茲完全發揮全民健保應有的功能。

2. 健全財務，應先杜絕醫療提供者的浪費。全民健保的財務問題，解決之道 一方面應先從供給面著手，例如更積極的推動總額預算制，建立轉診制度、 進行支付體系的配套改革，以及查核醫療院所浮報、濫報的情事，另一方面調 整健保現制不合理的財務結構，積極導正過去以多報少的各種陋習，以落實量 能計費、風險分擔和所得移轉的具體政策目標。

3.反對「醫療儲蓄帳戶」。堅絕反對不具任何所得重分配，將健康風險責任完 全『私化』並歸咎於個人的「醫療儲蓄帳戶」。其將造成高薪者，由於相對的 「儲蓄帳戶」中有較多的存款支付醫療費用，有「能力」享受較好的醫療服務 ，除了對民眾就醫適當性問題造成嚴重衝擊（窮人看不起醫生，或是不捨得看 醫生），更會導致社會的貧富差距的加大。

本文刊載於1999年12月22日勞動者電子報